Thứ hai, 24/09/2018 2:55 AM

Phương Pháp Chẩn Đoán và Điều Trị Bệnh Suy Thận Cấp Tính Ở Trẻ Em

Thứ sáu, 14/09/2018 3:17 PM

ĐỊNH NGHĨA

Suy thận cấp tính là tình trạng suy giảm đột ngột và nhất thời chức năng thận, làm mất khả năng điều hòa số lượng và thành phần nước tiểu để duy trì tình trang ổn dinh nội môi của cơ thể. Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất của suy thận cấp là thiểu niệu (dưới 400ml/m2/24 giờ) và ứ đọng nitơ máu (tăng urê và creatinin máu). Tuy nhiên, cũng có trường hợp suy thận cấp mà số lượng nước tiểu vẫn bình thường.

Suy thận cấp tính là tình trạng suy giảm đột ngột và nhất thời chức năng thận.

BỆNH NGUYÊN

Có nhiều nguyên nhân khác nhau và thường được xếp thành 3 nhóm trước thận, tại thận và sau thận (xem bảng 7.3).

Bàng 7.3. CÁC NHÓM NGUYÊN NHÂN GÂY SUY THẬN CẤP

Trước thận

Tại thận

Sau thận

Cơ chế: tưới máu thận bị giảm, các nephron vẫn toàn vẹn

Các nephron bị tổn thương

Dòng nước tiểu bị tắc, giai đoạn đầu, các nephron còn toàn vẹn

1. sốc do giám khối lượng máu:

1. Các bệnh viêm cầu thận:

1. Dị dạng tiết niệu:

Mất nước điện giải nặng

Viêm cầu thận cấp sau nhiễm khuẩn

Hẹp van niệu đạo sau

Chảy máu

 

Dị thường đoạn nối niệu quản chậu hông

Giảm protein máu nặng (thận hư, bỏng nặng)

Viêm cầu thận bán cáp Viêm cầu thận do luput

Túi thừa niệu quản

2. Sốc do phân bố:

2. Hoại tử ống thận cấp:

2. Bệnh tiết liệu mắc phải:

Nhiễm khuẩn huyết

Ngộ độc thuốc: các kháng sinh nhóm

Sỏi niệu quản

Sốc phản vệ

Aminosid, thuốc cản quang, các muối kim loại nặng

Khối u chèn ép.

Hội chứng vùi lấp

Sang chấn

3. Sốc tim:

3. Rối loạn đông máu trong mạch khu trú, hội chứng huyết tán, urê huyết:

 

Suy tim

Nghẽn tĩnh mạch thận.

Hoại tử vỏ thận.

4. Viêm thận bế thận

5. U thận

6. Thận đa nang

 

 
CÁCH KHÁM ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN SUY THẬN CẤP:

Bệnh sử có thể gợi ý cho việc chẩn đoán nguyên nhân:

- Tiền sử: chú ý hỏi các bệnh thận đã mắc.

- Các biếu hiện mất nước, điện giải (nôn, ỉa chảy, đái nhiều,...), biểu hiện nhiễm khuẩn nhiễm độc, các thuốc đã dùng.

- Các triệu chứng của bệnh thận (phù, đái máu, huyết áp cao,...).

- Bí đái, đau bụng.

Khám thực thể

Tìm dấu hiệu sốc giảm thể tích: dấu hiệu mất nước, huyết áp giảm, thay đổi huyết áp theo tư thế, mạch nhanh.

Tìm dấu hiệu tăng khối lượng dịch ngoài tế bào: phù, huyết áp tăng, suy tim.

Tim dấu hiệu tắc đường tiểu: cầu bàng quang, thận to (chạm thận, bập bềnh thận), diểm đau niệu quản, các dị tật ở bộ phận tiết niệu và các bộ phận khác.

Tìm các dẫu hiệu của suy thận: rối loạn điện giải (tăng kali máu, giảm canxi), nhiễm toan chuyển hóa (thở thanh, sâu, thở Kussmaul), thiếu máu, xuất huyết, vv.

Các xét nghiệm cần thiết

Nước tiểu

- Đo lượng nước tiểu 24 giờ.

- Đo tỉ trọng hoặc nồng độ thẩm thấu.

- Định lượng protein, urê, natri, creatinin.

- Xét nghiệm cặn: hồng cầu, bạch cầu, trụ.

Máu

- Định lượng urê, creạtinin, điện giải đồ, canxi, photpho.

- Tình trạng toan kiềm: pH, PCO2, HCO3,...

- Công thức máu ngoại biên, tiểu cầu.

Các xét nghiệm hỗ trợ

- Điện tâm đồ.

- Siêu âm thận và hệ thống tiết niệu.

- Chụp X quang: chụp bụng không chuẩn bị để phát hiện sỏi đường tiết niệu, bóng thận.

- Chụp bàng quang có thuốc cản quang.

- Không nên chụp thận có thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch.

CHẨN ĐOÁN

Bảng 7.4: CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT SUY THẬN CẤP VÀ ĐỢT CẤP CỦA SUY THẬN MẠN TÍNH

Các dấu hiệu

Suy thận cấp

Đợt cấp của suy thận mạn

Tiền sử bệnh

Chưa bị bệnh thận bao giờ

Đã bị một bệnh thận

Sự phát triển cơ thể

Bình thường

Chậm

Dấu hiệu thiếu máu

Mới có

Có từ trước

Siêu âm/X quang thận

Bình thường

Nhỏ

Mức độ tăng urê máu và creatinin máu

Urẽ máu tăng nhiều hơn creatinin

Urê và creatinin tăng song song

 
Bảng 7.5: CHẨN ĐOÁN CÁC LOẠI SUY THẬN CẤP TÍNH

Xét nghiệm

Trước thận

Tại thận

Sau thận

Siêu âm thận

Kích thước thận bình thường

Bình thường hoặc to, đậm độ tăng

Hình ảnh ứ nước ở thận hoặc bàng quang

Tỉ số Nitơ urô máu (BUN) và creatinin máu

> 20

< 10

 

Nồng độ Natri niệu (mMol/l)

< 20

> 40

Không có

Nồng độ thẩm thấu niệu

> 400 mOsmol/kg

< 350 mOsmol/kg

giá trị

Ti số bài tiết Natri (FENa)

< 1

> 3

chẩn đoán

Test mannilol

(+)

(-)

 

XỬ LÍ

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán là suy thận cấp phải được điều trị tại bệnh viện, tốt nhất là ở các cơ sở có phương tiện lọc máu.

Phải phân biệt cho được 3 loại suy thận cấp để có thái độ điều trị thích hợp. Có thể sử dụng phác đồ xử lí ban đầu như sau:

NGUYÊN TẮC CHUNG ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP TRONG GIAI ĐOẠN THIỂU HOẶC VÔ NIỆU

Theo dõi bệnh nhân

- Lập bảng theo dõi số lượng dịch dựa vào và bài tiết ra hàng ngày của bệnh nhân.

- Theo dõi trọng lượng bệnh nhân hàng ngày. Khi phải hạn chế nước thì trọng lượng có thể giảm 0,5%/ngày đối với bệnh nhân không phù.

Chê độ ăn

- Phải bảo đảm số lượng calo cần thiết, tối thiểu phải đạt được 50KCal/kg/ngày.

Lượng protein cần thiết 0,5-1g/kg/ngày.

Hạn chế muối (natri 1 mMol/kg/ngày) và kali (nếu kali máu tăng).

Lượng nước đưa vào phải bảo đảm lượng nước mất vô hình (qua da và phổi) và lượng nước tiểu.

Điều trị tăng kali máu

Nếu kali máu tăng >5,5 - 7mEq/l: cho uống nhựa trao đổi ion (Kayexalate trong Sorbitol 1g/kg/lần), theo dõi từng giờ cho đến khi kali máu giảm. Chú ý: cứ 1 mEq Navào cơ thể thì rút ra được 1mEq kali, nên phải đề phòng tình trạng tăng natri máu.

Nếu kali máu >7 mEq/l hoặc gây loạn nhịp tim hoặc biến đổi trên điện tâm đồ thì cho:

Bicarbonat natri 2,5 mEq/kg, tiêm tĩnh mạch 10-15 phút.

Canxi gluconat 10% 0,5ml/kg tiêm tĩnh mạch trong 5-10 phút và theo dõi điện tim.

Dung dịch Glucoza 50% - 1ml/kg, sau đó cho dung dịch Glucoza 30%.

Nếu kali máu còn cao thì tiếp tục cho dung dịch Glucoza 20% phối hợp với Insulin 0,5 đơn vị/kg, tiêm tĩnh mạch; nếu qúa cao thì phải lọc máu.

Điều trị tình trạng nhiễm toan máu

Tình trạng nhiễm toan nhẹ ít khi cần phải điều trị. Nếu nhiễm toan nặng (pH máu < 7,20 hoặc HCO3 < 8 mEq/l) có nguy cơ ức chế hô hấp và tăng tính kích thích của cơ tim, phải điều trị ngay bằng dung dịch Bicarbonat natri với số lượng theo công thức:

mEq NaHCO= 0,3 trọng lượng (kg) x BE (mEq/l) trong máu bệnh nhân

Đây chỉ là lượng Bicarbonat natri tiêm tĩnh mạch cần thiết để điều chỉnh một phần tình trạng toan máu mà không gây nguy cơ làm kiềm hóa máu đột ngột. Phần còn lại sẽ duọc tiếp tục điều chỉnh bằng đường uống (viên Bicarbonat natri hoặc dung dịch Natri citrat). Chú ý khi tiêm truyền NaHCO3 tĩnh mạch có thể gây hạ canxi máu và gây co giật, do đó phải tiêm chậm, đặc biệt khi dùng dung dịch Bicarbonat ưu trương.

Điều trị hạ canxi máu và tăng photpho máu

Chỉ dùng canxi tiêm tĩnh mạch khi có nguy cơ gây co giật do giảm canxi máu.

Cần làm giảm photpho máu bằng cách cho uống Amphojen (Aluminum hydroxid) liều ban đầu 1-3 mg/kg/ngày, chia 4 lần. Liều lượng hằng ngày sẽ tăng dần cho đến khi nồng độ photpho máu giảm xuống bình thường.

Điều chỉnh hạ natri máu

Tình trạng hạ natri máu thường xảy ra khi dùng nhiều dung dịch nhược trương (dung dịch Glucoza) và thuốc lợi niệu. Khi nồng độ natri máu của bệnh nhân dưới 120 mEq/l thì cần nâng lên đến 130 mEq/l để phòng nguy cơ phù não và xuất huyết não. Có thể điều chỉnh bằng dung dịch Clorua natri 3%, tiêm tĩnh mạch với số lượng theo công thức:

mEq Clorua natri cần thiết = 0,5 x trọng lượng (kg) x 130 - nồng độ natri máu của bệnh nhân (mEq/l)

Nguy cơ khi tiêm dung dịch Clorua natri ưu trường là tăng khối lượng tuần hoàn, tăng huyết áp và suy tim. Nếu xảy ra thì phải tiến hành lọc máu.

Điều trị tăng huyết áp

Huyết áp cao có thể do bản thân bệnh thận của bệnh nhân hoặc do tăng khối lượng tuần hoàn, hoặc do cả hai. Ở bệnh nhân suy thận cấp bị huyết áp cao, phải hạn chế nghiêm ngặt muối và nước. Nếu huyết áp qúa cao, phải điều trị bằng thuốc tiêm tĩnh mạch và loại thuốc được thải trừ nhanh. Chỉ định khi huyết áp tâm trường ≥ 100 mmHg hoặc lớn hơn 3 độ lệch chuẩn. Thuốc được lựa chọn là Diazoxid 5 mg/kg, tiêm tĩnh mạch, có thể nhắc lại sau 30-60 phút. Lasix 1 mg/kg tiêm tĩnh mạch.

Điều trị suy tim

- Có thể phòng ngừa bằng việc hạn chế nước.

- Thuốc lợi niệu ở đây ít tác dụng.

Digitalis phải dùng một cách thận trọng vì thận bị suy, dùng liều thấp và đưa vào từ từ.

Vấn đề truyền máu và sử dụng kháng sinh

Trong suy thận cấp, thường có thiếu máu ở mức độ trung bình, huyết sắc tố từ 7-9g/dl và không phải truyền máu. Nếu suy thận cấp kéo dài, có thể gây thiếu máu nặng và phải truyền máu khi huyết sắc tố 5g/dl, tốt nhất là truyền máu tươi hoặc khối hồng cầu.

Về chỉ định kháng sinh: ở những bệnh nhân bị suy thận, sức đề kháng với các bệnh nhiễm khuẩn bị giảm. Tuy nhiên, việc dùng kháng sinh phải thận trọng vì có thế gây nhiễm độc đối với thận. Nói chung không nên dùng các nhóm Aminosid (Gentamycin, Kanamycin) và các nhóm beta Lactamin bán tống hợp, nhóm Polypeptide. Khi cần thiết (ví dụ bị nhiễm khuẩn huyết, viêm thận bế thận), phải giảm liều và tăng khoảng cách giữa các lần dùng.

Các nhóm kháng sinh Cloramphenicon, Macrolit, Penicillin tự nhiên có thể dùng với liều bình thường.

Chỉ định lọc máu (thẩm phân phúc mạc hoặc thận nhân tạo).

Có các biểu hiện lâm sàng nặng: ngộ độc nước, nhiễm toan nặng, tăng huyết áp và có nguy cơ dẫn đến suy tim, điều trị bằng thuốc không có kết qủa.

Các biến đổi sinh học nặng: urê máu >200 mg%, đặc biệt mức độ tăng nhanh (>0,5 g/l ngày), Kali máu > 7,5 mEq/l và có rối loạn điện tim, nhiễm toan nặng (pH < 7,2, HCO3 < 8 mEq/l).

Với phương pháp đĩêu trị nội khoa khồng kết qủa.

Chú ý: Trong việc chỉ định lọc máu không thế dựa vào bất cứ một rối loạn nào mà cần phải kết hợp nhiều dấu hiệu lâm sàng và biến đổi sinh học.

 

Nguồn tham khảo

Cẩm nang điều trị nhi khoa (GS.PTS. Nguyễn Thu Nhạn - GS.PTS. Nguyễn Công Khanh)

Quan tâm  
3

Bài viết liên quan

Ý kiến bạn đọc

Ưu Nhược Điểm Của Phương Pháp Sinh Thường Và Sinh Mổ
Giữa đẻ thường và đẻ mổ lấy thai, chúng ta đều biết đẻ thường tự nhiên là phương pháp tốt nhất cho cả sức khỏe người mẹ nhanh chóng phục hồi sau sinh và em bé cũng nhận được những lợi ích mà phương pháp đẻ mổ không có...
6 Phẩm Chất Tạo Nên Tâm Thái 1 Người Mạnh Mẽ
Sắt phải được tôi rèn trong lửa đỏ, con người muốn thành đại sự thì phải kinh qua những nỗi thống khổ, nghịch cảnh và cả sự tuyệt vọng nữa, khi đã nếm trải đủ, tâm sẽ vững như thái sơn và tĩnh lặng như dòng nước dưới...
Bệnh Tim Bẩm Sinh Ebstein
Bệnh tim bẩm sinh Ebstein là bất thường về cấu trúc của tim mà trong đó các lá van của van ba lá (van thông giữa tâm nhĩ phải và tâm thất phải) không khép kín được vào nhau. Ở người bệnh, do sự bất thường này mà máu có thể chảy...
Để Sinh Con Ra Khỏe Mạnh Và Thông Minh Thì Mẹ Bầu Nên Làm Gì?
Các nghiên cứu chỉ ra rằng khoảng 40 - 60% trí thông minh là do di truyền, phần còn lại phụ thuộc vào môi trường, lối sống. Để sinh được em bé thông minh và khỏe mạnh, ngoài việc chăm sóc kỹ cơ thể trong thờ gian mang thai thì...
Trị Viêm Tuyến Sữa Bằng Hạt Quýt
Trị Viêm Tuyến Sữa Bằng Hạt Quýt: Hạt quýt tươi 30g, cho ít rượu, rang khô, đổ nước sắc uống. Ngày 2 lần.
Phương Pháp Chẩn Đoán và Điều Trị Bệnh Cường Năng Tuyến Giáp Ở Trẻ Em
Bệnh nguyên chủ yếu của cường năng tuyến giáp là do nồng độ thyroxin tiết ra qúa thừa. Nguyên nhân dẫn tới rối loạn này còn chưa rõ. Các bệnh nhiễm khuẩn hoặc sang chấn tinh thần có tác động thúc đẩy bệnh phát triển. Yếu tố...
Những Lưu Ý Về Ăn Uống Của Trẻ Thừa Cân
Trẻ đã bị thừa cân, cha mẹ cần biết một số chế độ dinh dưỡng thích hợp sau đây: Hạn chế tối đa loại bánh kẹo và nước ngọt, thức ăn chế biến sẵn...
Phương Pháp Ăn Dặm Kiểu Mỹ Baby Led Weaning (BLW) Bé Tự Chỉ Huy Là Gì?
Bạn có thấy hình ảnh tới bữa ăn là trẻ quấy khóc, rồi cả nhà nhao nhao làm trò hề để mong bé ăn thêm được miếng nữa quen quen không nhỉ? Bạn có muốn khắc phục tình trạng này không? Bài viết này sẽ giới...
4 Cách Trị Hóc Xương Ở Trẻ Nhỏ Không Thể Ngờ Lại Hiệu Quả Đến Vậy
Đang ăn bé bỗng khóc toáng lên và sợ hãi vì bị hóc xương. Mẹ hãy thật bình tĩnh để chữa cho bé bằng 1 trong 4 cách dưới đây nhé. Đảm bảo hiệu quả bất ngờ luôn đó.