Thứ sáu, 16/11/2018 11:59 AM

Thủng Ruột Do Ống Dẫn Lưu

Thứ năm, 05/07/2018 8:34 AM

Bệnh nhân nam, 32 tuổi, bị tai nạn lưu thông, chấn thương bụng kín. Bệnh nhân được phẫu thuật cấp cứu cắt bỏ một đoạn hỗng tràng kèm dẫn lưu dưới gan phải, hông trái và túi cùng Douglas. Cuộc phẫu thuật diễn ra trên bệnh nhân trong tình trạng sốc mất máu và rối loạn đông máu. Sau mổ bệnh nhân được tiếp tục hồi sức trong Khoa Săn Sóc Đặc biệt. Vào ngày hậu phẫu thứ 7, bệnh nhân được chuyển lên phòng Chăm Sóc Tích cực của Khoa Ngoại trong tình trạng huyết động ổn định, tuy nhiên toàn trạng bệnh nhân vẫn còn rất yếu. Bệnh nhân chưa thể ngồi dậy, đã trung tiện và có thể ăn được ít thức loãng. Các ống dẫn lưu ra mỗi ngoài khoảng 50 mL dịch hồng.

Vào ngày hậu phẫu thứ 11, bệnh nhân đột ngột đau bụng kèm sốt. Khám lâm sàng thấy bụng bệnh nhân chướng, ấn đau và có phản ứng phúc mạc. Ống dẫn lưu dưới gan ra chất dịch nâu đỏ sền sệt. Bệnh nhân được mổ lại với chẩn đoán bục miệng nối.

Khi vào lại khoang bụng, phẫu thuật viên nhận thấy miệng nối hỗng tràng (cách góc Treitz khoảng 20 cm) kín, nhưng trong bụng có dịch giống như chất dịch qua ống dẫn lưu. Các quai ruột dính thành bánh rất khó tách. Mô thành ruột viêm đỏ, phù nề. Quá trình thám sát tiếp tục ở các quai ruột lân cận ống dẫn lưu dưới gan phải. Có một quai ruột dính khá chặt vào ống dẫn lưu. Tách quai ruột này ra khỏi ống dẫn lưu thì lộ dấu ấn của ống dẫn lưu trên thành ruột. Trên dấu ấn của ống dẫn lưu này thành ruột bị lóc mất lớp thanh mạc và có 4 lổ thủng tương ứng với phần nhô ra của các nếp niêm mạc ruột (hình 1). Sang thương này được nhận định ban đầu là rách ruột do gỡ ruột dính ra khỏi ống dẫn lưu. Vì vậy quá trình thám sát được tiếp tục để tìm chổ thủng của ống tiêu hóa. Dung dịch xanh methylene được bơm qua thông dạ dày. Sau 10 phút chất dịch màu xanh này hiện diện ở vùng hông trái. Khi tách khối ruột dính thành bánh ở vùng hông trái phẫu thuật viên phát hiện một dấu ấn khác của ống dẫn lưu hông trái trên thành một quai ruột. Ngay tại dấu ấn này thành ruột bị hoại tử và thủng hoàn toàn (hình 2). Đoạn ruột dài khoảng 50 cm có tất cả các lổ thủng được cắt đoạn và hai đầu ruột được nối tận tận.

Thủng Ruột Do Ống Dẫn Lưu
Thủng Ruột Do Ống Dẫn Lưu

Hình 1-Một dấu ấn của ống dẫn lưu trên thành ruột. Nơi có dấu ấn này thành ruột bị lóc mất lớp thanh mạc và có 4 lổ thủng tương ứng với phần lồi ra của các nếp niêm mạc ruột. Dấu ấn này được nhận định ban đầu là ruột bị rách khi tách nó ra khỏi ống dẫn lưu.

Thủng Ruột Do Ống Dẫn Lưu

Hình 2- Diện hoại tử thủng của thành ruột tương ứng với dấu ấn của ống dẫn lưu trên thành ruột

Sau cuộc mổ lần thứ nhì 5 ngày bệnh nhân bị bục miệng nối. Cuộc mổ lần 3 được thực hiện và  hai đầu ruột được đưa ra ngoài. Bệnh nhân tử vong trong bệnh cảnh suy đa cơ quan, sốc không hồi phục.

Bàn luận:

Dẫn lưu khoang bụng là một trong những thủ thuật được thực hiện thường xuyên bởi các bác sĩ ngoại khoa tổng quát. Mục đích của dẫn lưu khoang bụng là thoát lưu các chất dịch (mũ, máu, dịch tiết, dịch xuyên bào…) còn tồn đọng sau cuộc mổ hay được hình thành từ các vùng bóc tách phẫu thuật. Dẫn lưu cũng được chỉ định với mục đích phòng ngừa xì dò miệng nối (khi miệng nối ruột không lành, dịch từ lòng ruột sẽ thoát ra ngoài qua ống dẫn lưu mà không tràn vào khoang bụng gây viêm phúc mạc).

Cũng như các thủ thuật hay phẫu thuật khác, dẫn lưu khoang bụng cũng có thể gây ra các biến chứng. Các biến chứng do ống dẫn lưu có thể được kể ra sau đây: nhiễm trùng, tổn thương nội tạng (ruột, mạch máu, thần kinh…), thoát vị ruột (thoát vị kiểu Richter) qua lổ dẫn lưu…

Thủng ruột do ống dẫn lưu là một biến chứng hiếm gặp. Đến năm 2008, có tổng cộng 18 trường hợp thủng ruột do ống dẫn lưu được công bố trên y văn. Chúng tôi xin trích dẫn một số trường hợp thủng ruột do ống dẫn lưu đặc biệt để quý vị tham khảo.

Năm 2008, trong bài viết được đăng trên tạp chí Pediatr Med Chir., Castagnetti M công bố một trường hợp thủng tá tràng do ống dẫn lưu được đặt ở rãnh cạnh đại tràng phải sau phẫu thuật cắt ruột thừa ở một bệnh nhi.

Nomura T, vào năm 1988, công bố hai trường hợp thủng ruột do ống dẫn lưu. Cả hai trường hợp này đều được điều trị bảo tồn thành công.

Phần lớn các trường hợp ruột bị thủng do ống dẫn lưu được công cố là ruột non. Tuy nhiên cũng có một vài trường hợp đại tràng, trực tràng và ngay cả dạ dày cũng đều bị thủng do ống dẫn lưu.

Tác giả Wang JY có hai trường hợp bị thủng trực tràng do ống dẫn lưu. Hai bệnh nhân này bị ung thư trực tràng, được phẫu thuật cắt trước thấp và dẫn lưu phòng ngừa cạnh miệng nối. Trong thời gian hậu phẫu, các ống dẫn lưu ra dịch phân. Cả hai bệnh nhân đều được điều trị ban đầu như dò miệng nối trực tràng cho đến khi được chẩn đoán xác định bằng nội soi trực tràng. Thông qua hai trường hợp này, tác giả nhấn mạnh sự cần thiết phải có chẩn đoán khẳng định bằng nội soi đối với những bệnh nhân bị dò phân qua ống dẫn lưu được đặt cạnh miệng nối trực tràng.

Cũng giống như trường hợp hai bệnh nhân của Wang JY, bệnh nhân của S.K. Sahu cũng đã được chẩn đoán xác định thủng dạ dày do ống dẫn lưu bằng nội soi dạ dày. Bệnh nhân là nữ 32 tuổi, bị áp-xe gan đa ổ hai thùy vỡ vào khoang phúc mạc, được phẫu thuật rửa bụng dẫn lưu dưới gan phải và trái. Trong thời gian hậu phẫu, ống dẫn lưu dưới gan phải ra dịch giảm dần và được rút. Tuy nhiên, ống dẫn lưu dưới gan trái vẫn ra đều đều khoảng 200 mL dịch mỗi ngày. Vào ngày hậu phẫu thứ 21, bệnh nhân được cho xuất viện với ống dẫn lưu dưới gan trái vẫn còn ở nguyên vị trí và lời dận dò tái khám định kỳ. Đến khoảng 1,5 tháng sau cuộc mổ, bệnh nhân quay lại tái khám với ống dẫn lưu dưới gan trái vẫn ra đều đặn mỗi ngày 100-200 mL dịch và một điều đặc biệt là thỉnh thoảng ống dẫn lưu này ra thức ăn. Bệnh nhân được nội soi dạ dày kiểm tra và kết quả nội soi cho thấy đầu ống dẫn lưu xuyên qua thành dạ dày ở phần đáy vị và nằm trong lòng dạ dày. (hình 3)

Hình 3-Hình ảnh ghi nhận qua nội soi dạ dày: ống dẫn lưu (khoang bụng) xuyên qua thành dạ dày ở vùng đáy vị.

Dẫn lưu khoang bụng được chia làm 4 loại: dẫn lưu tưới rửa liên tục, dẫn lưu mở, dẫn lưu kín và dẫn lưu hút kín. Dẫn lưu tưới rửa liên tục dành cho những ổ (tụy) viêm hoại tử. Dẫn lưu hở ít được sử dụng vì có nguy cơ gây nhiễm trùng (ngược dòng) cao. Dẫn lưu hút kín ít được chỉ định vì khoang bụng, vốn đã có sẵn áp lực dương, luôn “sẵn sàng” đẩy các chất dịch ra bên ngoài mà không cần lực hút hỗ trợ. Mặc dù vậy, một trường hợp thủng ruột do dẫn lưu hút kín cũng đã được Gray AJ công bố. Tuy nhiên, cơ chế gây thủng ruột do dẫn lưu hút kín khác với cơ chế gây thủng ruột của dẫn lưu không hút. Nếu như thủng ruột do dẫn lưu không hút có nguyên nhân liên quan đến hiệu ứng tì đè, thủng ruột do dẫn lưu hút kín được cho là do các mẩu thành ruột bị thiếu máu dẫn đến hoại tử do bị hút qua các lổ của ống dẫn lưu.

Hiệu ứng tì đè là nguyên nhân gây thủng ruột được hầu hết các tác giả công nhận. Ống dẫn lưu tì vào thành ruột liên tục trong một thời gian dài, làm cho thành ruột bị thiếu máu, dẫn đến hoại tử (và thủng). Có thể hiểu một cách nôm na, tổn thương thành ruột gây ra bởi ống dẫn lưu giống như tổn thương loét chèn ép xảy ra ở một bệnh nhân nằm bất động lâu ngày. Chúng tôi tạm gọi đây là một dạng “loét chèn ép của ruột”.

Có một số yếu tố có thể được cân nhắc như là các yếu tố thuận lợi cho quá trình hình thành  “loét chèn ép của ruột”. Thời gian lưu ống dẫn lưu quá dài là yếu tố được kể đến trước tiên. Trong tất cả các trường hợp thủng ruột do ống dẫn lưu được công bố, trường hợp nào cũng có thời gian lưu ống dẫn lưu lâu hơn 5 ngày.

Ruột chậm có nhu động là yếu tố thuận lợi thứ nhì. Nó giống như bệnh nhân nằm bất động nhưng không có xoay trở thì loét chèn ép sẽ xuất hiện sớm hơn là bệnh nhân được xoay trở thường xuyên.

Ruột bị thiếu máu là yếu tố thuận lợi thứ ba. Thiếu máu ruột mãn xảy ra ở những bệnh nhân bị xơ vữa mạch máu hay chứng viêm mạch. Thiếu máu ruột cấp xảy ra ở những bệnh nhân bị sốc (mất máu, nhiễm trùng…).

Bệnh nhân được phẫu thuật (có đặt ống dẫn lưu) trong tình trạng viêm phúc mạc nặng, sốc (nhiễm trùng, chấn thương…) là những đối tượng có nguy cơ xảy ra  “loét chèn ép của ruột” cao nhất. Những bệnh nhân này  thường bị chướng bụng (liệt ruột) kéo dài, phải nằm lưu trong Khoa Săn Sóc Đặc Biệt, không được thăm khám thường xuyên bởi các bác sĩ chuyên khoa Ngoại Tổng quát, những người có kinh nghiệm chăm sóc ống dẫn lưu. Khoa  Săn Sóc Đặc Biệt là một trong những nơi trong bệnh viện có tỉ lệ thiếu máu ruột (cấp) cao nhất. Phần lớn những bệnh nhân nằm ở khoa này trong tình trạng sốc. Thật không may là các biện pháp hồi sức điều trị sốc toàn thân (thuốc vận mạch) có thể làm trầm trọng thêm tình trạng “sốc ruột”.

Kết luận:

Đặt dẫn lưu khoang bụng là một thủ thuật được thực hiện thường xuyên trong ngoại khoa tổng quát. Thủng ruột nói riêng và những biến chứng khác của ống dẫn lưu nói chung tương đối hiếm gặp. Mặc dù xảy ra với tuần suất thấp, nhưng nếu số trường hợp đặt dẫn lưu bụng tăng lên thì nguy cơ xảy ra biến chứng của ống dẫn lưu cũng tăng tương ứng. Thực tế hiện nay các bác sĩ Ngoại khoa Tổng quát, khi phẫu thuật vùng bụng, thường có chỉ định đặt dẫn lưu quá rộng rãi. Chỉ định đặt dẫn lưu “quá rộng rãi” có thể được xem là yếu tố “thuận lợi thứ tư” sau ba yếu tố thuận lợi của “loét chèn ép của ruột” mà chúng tôi đã đề cập ở phần trên.

Để giảm thiều nguy cơ thủng ruột do ống dẫn lưu, ống dẫn lưu cần được đặt đúng chỉ định, đúng kỹ thuật và cần được rút trong thời gian sớm nhất có thể (không quá 5 ngày).

Về điều trị, thủng ruột do ống dẫn lưu có thể được bắt đầu bằng điều trị bảo tổn, nếu như bệnh nhân không có biểu hiện viêm phúc mạc lan rộng. Trong trường hợp ngược lại, phẫu thuật sớm sẽ cải thiện kết quả phẫu thuật và giảm tỉ lệ tử vong.

►Xem thêm: Chảy Máu Miệng Nối Túi Mật - Hỗng Tràng Thể Tắc Mật

 

Nguồn tham khảo

Bslehung

Quan tâm  
3

Bài viết liên quan

Ý kiến bạn đọc

Diacerhein được chỉ định điều trị đường uống với các bệnh thoái hóa khớp, viêm xương khớp.
Viêm Não Và Viêm Màng Não Có Phải Là Một Bệnh?
Viêm não và viêm màng não có triệu chứng ban đầu khá giống với các bệnh khác, bệnh được chẩn đoán xác định nhờ các xét nghiệm. Và bạn nên nhớ rằng viêm não và viêm màng não là hai bệnh khác nhau chứ không phải là một...
Vitamin D Có Thực Sự Thần Hiệu Như Người Ta Vẫn Tưởng?
Vitamin D có thực sự tốt như người ta vẫn tưởng? hay chỉ là những lời đồn thổi vô căn cứ nhằm quảng bá cho một thương hiệu thực phẩm chức năng nào đó? Bài viết này sẽ giúp bạn hiểu rõ.
Công Nghệ Nano, Sự Kết Hợp Tuyệt Vời Giữa Y Học Cổ Truyền Và Y Học Hiện Đại
Công nghệ Nano đang làm mưa làm gió trên thị trường thuốc tại việt nam nói riêng và thế giới nói chung. Vậy đó là gì mà đặc biệt quá vậy? Có thật sự công hiệu trong điều trị bệnh hay không? Mời cả nhà theo...
Triiodothyronine
Triiodothyronine, hay còn được gọi là T3, là một hormone tuyến giáp. Nó ảnh hưởng đến hầu như mọi quá trình sinh lý trong cơ thể, bao gồm sinh trưởng và phát triển, sự trao đổi chất, nhiệt độ cơ thể và nhịp tim.
Rượu Kế
Rượu Kế hay còn gọi là Tửu Kế, Cồn Kế, là dụng cụ được dùng để xác định độ rượu, độ chìm của Rượu Kế trong dung dịch càng nhiều thì rượu càng nặng.
Doxorubicin Ebewe - Thuốc Dùng Trong Điều Trị Các Loại Bệnh Ung Thư
Doxorubicin Ebewe là thuốc điều trị khối u cứng, ung thư hệ tạo máu & hệ lympho như: bạch cầu cấp dòng tủy, ung thư vú, bàng quang, phế quản, tử cung, xương chậu, u mô mềm, u xương, u đầu cổ, đa u tủy.
Hệ Renin-Angiotensin
Hệ renin-angiotensin (viết tắt tiếng Anh là RAS) hay còn gọi là Hệ renin-angiotensin-aldosterone (viết tắt tiếng Anh là RAAS) là một hệ thống các hormon làm nhiệm vụ điều hòa cân bằng huyết áp và (dịch ngoại bào) trong cơ thể người.
Bí Ẩn Xác Ướp Không Đầu Đã Được Giải Mã
Trong một ngôi mộ cổ ở Ai Cập, các nhà khảo cổ đã tìm thấy một cái đầu và một thân hình mất tứ chi. Trong hơn 100 năm qua, người ta đã tranh luận rất nhiều về xác ướp không đầu này nhưng vẫn chưa ngã ngũ ra là cái đầu ấy...