Thứ bảy, 17/11/2018 11:07 AM

Chảy Máu Miệng Nối Túi Mật - Hỗng Tràng Thể Tắc Mật

Thứ tư, 04/07/2018 3:10 PM

Chảy máu miệng nối túi mật-hỗng tràng là một biến chứng hiếm gập. Trên y văn chỉ có vài ca được công bố. Các trường hợp được công bố đều có biểu hiện lâm sàng là nôn máu và/hoặc tiêu phân đen. Trường hợp của chúng tôi là là trường hợp chảy máu miệng nối đầu tiên được ghi nhận có thể lâm sàng là vàng da

Chảy Máu Miệng Nối Túi Mật - Hỗng Tràng Thể Tắc Mật
Chảy Máu Miệng Nối Túi Mật - Hỗng Tràng Thể Tắc Mật

Ca lâm sàng:

BN nam 48 tuổi, nghiện rượu mãn tính, tiểu đường mới được phát hiện 1 năm, nhập viện vì đau âm ỉ vùng thượng vị kèm vàng da tăng dần. Khi nhập viện, BN có da niêm vàng sậm, nồng độ bilirubin huyết tương: toàn phần 8,9 mg/dL, trực tiếp 4,8 mg/dL. CA 19-9 tăng nhẹ. CT scan cho thấy đầu tụy tăng kích thước nghi ngờ có khối u đầu tụy.

BN được chẩn đoán K đầu tụy và được chỉ định phẫu thuật. Phương  pháp phẫu thuật dự trù là Whipple hoặc nối mật-ruột. Khi mở bụng, phẫu thuật viên nhận thấy đầu tụy có kích thước to hơn bình thường. Mô tụy chắc, không có hạch vùng. Gan xơ, ứ mật, ống mật chủ dãn vừa (đường kính 1,5 cm), túi mật to, căng. BN được sinh thiết tụy kèm nối túi mật-hỗng tràng theo phương pháp Roux-en Y.

Trong thời gian hậu phẫu, BN có sinh hiệu ổn định, trung tiện được vào ngày hậu phẫu thứ ba và được cho ăn uống trở lại qua đường miệng. Nồng độ bilirubin huyết tương qua các lần xét nghiệm trong thời gian hậu phẫu lần sau cao hơn lần trước. BN ăn uống được và đi tiêu phân vàng nhạt. Vào ngày hậu phẫu thứ 8, BN được chỉ định mổ lại nhằm thám sát đường mật vì nghi ngờ hẹp hay tắc ở miệng nối mật-ruột.

Khi mở bụng, phẫu thuật viên nhận thấy túi mật căng to. Túi mật được mở một đường nhỏ, cạnh miệng nối và máu cục trào ra. Đường rạch được mở rộng và phẫu thuật viên phát hiện trong túi mật chứa đầy máu cục. Miệng nối túi mật-hỗng tràng được gỡ bỏ, túi mật được cắt bỏ và miệng nối ống mật chủ-hỗng tràng được thực hiện.

Chảy Máu Miệng Nối Túi Mật - Hỗng Tràng Thể Tắc Mật

Túi mật căng to sau mổ nối mật-ruột và BN vàng da tăng dần

Chảy Máu Miệng Nối Túi Mật - Hỗng Tràng Thể Tắc Mật

Xẻ túi mật, máu cục trong lòng túi mật trào ra

Chảy Máu Miệng Nối Túi Mật - Hỗng Tràng Thể Tắc Mật

Sau khi cắt bỏ túi mật, miệng hỗng tràng được nối với ống mật chủ

Diễn tiến hậu phẫu lần 2 ổn định. BN bớt vàng da với các chỉ số bilirubin giảm dần. BN được cho xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 21. Kết quả sinh thiết phù hợp với chẩn đoán viêm tụy mãn.

Bàn luận:

Chảy máu miệng nối túi mật-hỗng tràng là một biến chứng hiếm gập. Trên y văn chỉ có vài ca được công bố. Các trường hợp được công bố đều có biểu hiện lâm sàng là nôn máu và/hoặc tiêu phân đen. Trường hợp của chúng tôi là là trường hợp chảy máu miệng nối đầu tiên được ghi nhận có thể lâm sàng là vàng da

Có hai nguyên nhân gây chảy máu miệng nối túi mật-hỗng tràng được các tác giả tổng kết được là chảy máu từ động mạch túi mật (hay từ một nhánh chính của nó) và chảy máu do vỡ các dãn tĩnh mạch ở thành ruột. Chảy máu từ động mạch túi mật liên quan đến yếu tố kỹ thuật (khi rạch mở túi mật để tiến hành khâu nối phẫu thuật viên đã cắt ngang (một nhánh của) động mạch túi mật. Còn dãn tĩnh mạch thành ruột liên quan đến bệnh lý gan mãn tính và thường gặp trong viên tụy mãn. Dãn tĩnh mạch cũng có thể liên quan đến huyết khối hệ tĩnh mạch mạc trên tràng trên khi khối u ác tính của tụy diễn tiến đến giai đoạn muộn. Trong trường hợp của chúng tôi, chúng tôi không nhận thấy có các dãn tĩnh mạch ở thành ruột, và khi mở bụng máu đã ngưng chảy nên chúng tôi không xác định nguồn gốc chảy máu có phải xuất phát từ một nhánh của động mạch túi mật hay không.

Các trường hợp xuất huyết tiêu hóa cũng như vàng da tăng dần sau mổ nối túi mật-hỗng tràng đều khó chấn đoán nguyên nhân. Xuất huyết tiêu hóa có thể từ một sang thương viêm loét, túi thừa…ở dạ dày và tá tràng. Còn vàng da tăng dần có thể do suy gan diễn tiến, tràn dịch mật khoang bụng. Nội soi ống tiêu hóa là chỉ định bắt buộc khi BN nôn máu và/hoặc tiêu phân đen sau mổ. Trong trường hợp nghi ngờ chảy máu từ hai nguyên nhân hiếm gặp kể trên, nội soi ruột non hay chụp chọn lọc động mạch gan có thể phát hiện được nguồn gốc chảy máu. Nếu chẩn đoán xác định chảy máu từ động mạch túi mật, có thể tiến hành thuyên tắc chọn lọc nhánh mạch máu bị tổn thương. Nếu chảy máu từ các vỡ dãn tĩnh mạch thành ruột, phương pháp cầm máu được chọn lựa là cầm máu bằng chích xơ hay đốt với tia Argon qua nội soi. Năm 2010 tác giả Yu-Chun Hsu đã công bố trên tạp chí World Journal of Gastroenterology ca chảy máu miệng nối túi mật-hỗng tràng được cầm máu thành công qua nội soi.

Phẫu thuật có thể được chỉ định khi chẩn đoán chảy máu miệng nối túi mật-hỗng tràng. Để khẳng định chảy máu từ miệng nối túi mật-hỗng tràng, rạch mở thân túi mật và lộn miệng nối ra bên ngoài để quan sát. Trong hầu hết các trường hợp sẽ không quan sát thấy máu đang chảy từ miệng nối, tuy nhiên máu hiện diện ở cả trong lòng túi mật và trong lòng quai hỗng tràng nối với túi mật là dấu chứng mạnh mẽ khẳng định chảy máu từ miệng nối.

Trong trường hợp của chúng tôi, túi mật chứa đầy máu cục nhưng không có máu trong quai hỗng tràng nối với túi mật. Máu cục trong lòng túi mật làm cho miệng nối mật-ruột mất tác dụng chuyển lưu mật từ đường mật xuống ruột. Máu cũng có thể trào ngược lên ống mật chủ thông qua ống túi mật và tạo nên máu đông trong ống mật chủ. Điều này giải thích vì sao sau mổ BN ngày càng vàng da và nồng độ bilirubin huyết tương tăng dần. Còn để giải thích cơ chế tại sao chỉ có máu trong lòng túi mật, chúng tôi cho rằng máu chảy tuân theo nguyên tắc như nước chảy, có nghĩa là chúng có xu hướng chảy về chỗ trũng (lòng túi mật) trước khi chúng tràn qua các chỗ khác (quai hỗng tràng lân cận). Tuy nhiên, nếu máu đông trong lòng túi mật thì chúng sẽ không có cơ hội “tràn” qua hỗng tràng. Máu đông trong túi mật chậm ly giải vì ở đây không có các yếu tố làm tan cục máu như trong mô hay trong lòng mạch.

Phương pháp phẫu thuật được chọn lựa cho chảy máu miệng nối túi mật-hỗng tràng là cắt bỏ túi mật và nối hỗng tràng với ống mật chủ.

Hy vọng qua trường hợp này, các đồng nghiệp sẽ bổ sung cho mình thêm thêm một kinh nghiệm khi gặp phải một trường hợp vàng da tăng dần hay chảy máu tiêu hóa sau mổ nối mật-ruột.

►Xem thêm: Phẫu Thuật Khâu Nối Ruột Trong Vỡ Tá Tràng D4

 

Nguồn tham khảo

Bslehung

Quan tâm  
4

Bài viết liên quan

Ý kiến bạn đọc

Diacerhein được chỉ định điều trị đường uống với các bệnh thoái hóa khớp, viêm xương khớp.
Viêm Não Và Viêm Màng Não Có Phải Là Một Bệnh?
Viêm não và viêm màng não có triệu chứng ban đầu khá giống với các bệnh khác, bệnh được chẩn đoán xác định nhờ các xét nghiệm. Và bạn nên nhớ rằng viêm não và viêm màng não là hai bệnh khác nhau chứ không phải là một...
Vitamin D Có Thực Sự Thần Hiệu Như Người Ta Vẫn Tưởng?
Vitamin D có thực sự tốt như người ta vẫn tưởng? hay chỉ là những lời đồn thổi vô căn cứ nhằm quảng bá cho một thương hiệu thực phẩm chức năng nào đó? Bài viết này sẽ giúp bạn hiểu rõ.
Công Nghệ Nano, Sự Kết Hợp Tuyệt Vời Giữa Y Học Cổ Truyền Và Y Học Hiện Đại
Công nghệ Nano đang làm mưa làm gió trên thị trường thuốc tại việt nam nói riêng và thế giới nói chung. Vậy đó là gì mà đặc biệt quá vậy? Có thật sự công hiệu trong điều trị bệnh hay không? Mời cả nhà theo...
Triiodothyronine
Triiodothyronine, hay còn được gọi là T3, là một hormone tuyến giáp. Nó ảnh hưởng đến hầu như mọi quá trình sinh lý trong cơ thể, bao gồm sinh trưởng và phát triển, sự trao đổi chất, nhiệt độ cơ thể và nhịp tim.
Rượu Kế
Rượu Kế hay còn gọi là Tửu Kế, Cồn Kế, là dụng cụ được dùng để xác định độ rượu, độ chìm của Rượu Kế trong dung dịch càng nhiều thì rượu càng nặng.
Estreva - Điều Chỉnh Thiếu Estrogen Trong Suy Chức Năng Buồng Trứng
Estreva dùng điều chỉnh thiếu estrogen trong suy chức năng buồng trứng nguyên phát hay thứ phát, do tự nhiên hay nhân tạo: rối loạn vận mạch (cơn bừng vận mạch), rối loạn dinh dưỡng đường tiết niệu sinh dục (teo âm hộ-âm đạo, giao...
Hệ Renin-Angiotensin
Hệ renin-angiotensin (viết tắt tiếng Anh là RAS) hay còn gọi là Hệ renin-angiotensin-aldosterone (viết tắt tiếng Anh là RAAS) là một hệ thống các hormon làm nhiệm vụ điều hòa cân bằng huyết áp và (dịch ngoại bào) trong cơ thể người.
Bí Ẩn Xác Ướp Không Đầu Đã Được Giải Mã
Trong một ngôi mộ cổ ở Ai Cập, các nhà khảo cổ đã tìm thấy một cái đầu và một thân hình mất tứ chi. Trong hơn 100 năm qua, người ta đã tranh luận rất nhiều về xác ướp không đầu này nhưng vẫn chưa ngã ngũ ra là cái đầu ấy...