Thứ bảy, 17/11/2018 11:50 AM

Phẫu Thuật Viêm Hoại Tử Biệt Lập Của Manh Tràng

Thứ tư, 04/07/2018 1:24 PM

Chứng hoại tử manh tràng nằm trong một bệnh lý được gọi là viêm đại tràng thiếu máu (Ischemic colitis). Chứng viêm đại tràng do thiếu máu là một bệnh lý hiếm gặp, thường xảy ra ở những bệnh nhân lớn tuổi. Chứng bệnh này là hậu quả của tình trạng giảm tưới máu thành đại tràng, có thể do nguyên nhân tắc nghẽn hay không.

Phẫu Thuật Viêm Hoại Tử Biệt Lập Của Manh Tràng
Phẫu Thuật Viêm Hoại Tử Biệt Lập Của Manh Tràng

Ca lâm sàng:

Bệnh nhân nữ, 62 tuổi, nhập viện vì đau hố chậu phải. Cách nhập viện khoảng 6 giờ, bệnh nhân đau đột ngột, dữ dội vùng hố chậu phải. Cơn đau liên tục và dữ dội. Trong cơn đau bệnh nhân có nôn ói vài lần. Sau 6 giờ, cơn đau không giảm nên bệnh nhân nhập viện.

Về tiền căn, bệnh nhân không mắc các bệnh lý nội khoa. Bệnh nhân không bị cao huyết áp cũng như tiểu đường. Trước khi xảy ra cơn đau bệnh nhân hoàn toàn khỏe mạnh. Trong thời gian gần đây bệnh nhân ăn uống và tiêu tiểu bình thường và không bị sụt cân.

Khi nhập viện, bệnh nhân tỉnh táo, có sinh hiệu ổn định và không sốt. Bụng bệnh nhân không chướng. Bụng ấn đau khu trú vùng hố chậu phải nhưng không có dấu hiệu đề kháng và phản ứng thành bụng. Siêu âm bụng không cho thấy có dấu hiệu bất thường. Xét nghiệm máu cho thấy có tình trạng nhiễm trùng với số lượng bạch cầu 18000 và tỉ lệ neutrophil 82%. Bệnh nhân được cho nhập viện và theo dõi viêm ruột thừa.

Diễn tiến sau nhập viện: bệnh nhân có vẻ giảm đau hơn nhưng bắt đầu xuất hiện sốt. Trong thời gian theo dõi bệnh nhân khai có tiêu phân màu đen?. Sau nhập viện 18 giờ, dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân và dấu viêm phúc mạc vùng hố chậu phải xuất hiện rõ ràng hơn. Bệnh nhân được làm CT scan và trên CT, bệnh nhân được chẩn đoán lồng hồi-manh tràng hoặc áp-xe ruột thừa

Phẫu Thuật Viêm Hoại Tử Biệt Lập Của Manh Tràng

Tại vị trí của manh tràng có hình ảnh “ruột trong ruột” hay hình ảnh các quai ruột chụm vào nhau. Thành ruột phù nề và tăng quang bình thường. Các quai hồi tràng dãn và ứ dịch.
Bệnh nhân được chỉ định mổ cấp cứu với chẩn đoán lồng ruột hoại tử hoặc áp-xe ruột thừa.

Phẫu Thuật Viêm Hoại Tử Biệt Lập Của Manh Tràng

Khi mở bụng, khoang bụng được ghi nhận có dịch mủ vàng đục lượng ít ở vùng hố chậu phải và hốc chậu. Quai hồi tràng cuối bao phủ quanh manh tràng. Gỡ quai hồi tràng ra khỏi manh tràng cho thấy 1/2 ngoài manh tràng bị hoại tử toàn bộ. Nửa còn lại của manh tràng phù nề. Đại tràng lên và ruột thừa bình thường. Các đoạn đại tràng còn lại và ruột non cũng không bị tổn thương.

Phẫu Thuật Viêm Hoại Tử Biệt Lập Của Manh Tràng

Phẫu thuật viên quyết định cắt khối hồi-manh tràng, đóng mỏm đại tràng, nối hồi tràng vào đại tràng lên tận-bên.

Phẫu Thuật Viêm Hoại Tử Biệt Lập Của Manh Tràng

Sau phẫu thuật, diễn tiến bệnh nhân ổn định. Không có nhiễm trùng vết mổ xảy ra. Bệnh nhân được cho xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 8.
Kết quả giải phẫu bệnh: hoại tử manh tràng. Không có tắc động mạch hay huyết khối tĩnh mạch. Không có sự hiện diện của sang thương mạch máu.

Bàn luận:

Bệnh nhân nói trên được chúng tôi chẩn đoán hoại tử biệt lập của manh tràng do thiếu máu (Isolated ischemic cecal necrosis). Chứng hoại tử manh tràng nằm trong một bệnh lý được gọi là viêm đại tràng thiếu máu (Ischemic colitis).

Chứng viêm đại tràng do thiếu máu là một bệnh lý hiếm gặp, thường xảy ra ở những bệnh nhân lớn tuổi. Chứng bệnh này là hậu quả của tình trạng giảm tưới máu thành đại tràng, có thể do nguyên nhân tắc nghẽn hay không.

Các nguyên nhân làm giảm tưới máu thành đại tràng do tắc nghẽn ở động mạch có thể kể ra sau đây: bệnh xơ vữa mạch máu, rung nhĩ, bệnh cơ tim, nhồi máu cơ tim.

Các tổn thương ở chính động mạch nuôi ruột cũng có thể là nguyên nhân gây ra sự thiếu máu thành ruột. Các tổn thương này thường gặp ở bệnh nhân tiểu đường hay bệnh nhân  bị chứng viêm mạch (vasculitis).

Huyết khối tĩnh mạch mạc treo ruột là nguyên nhân tắc nghẽn thứ ba (sau tắc động mạch và bệnh lý động mạch) gây thiếu máu thành ruột. Huyết khối tĩnh mạch có thể gặp trong suy tim, tăng áp tĩnh mạch cửa hay các trạng thái tăng đông máu.

Ngoài nhóm các nguyên nhân tắc nghẽn, các nguyên nhân không tắc nghẽn cũng có thể dẫn đến thiếu máu thành ruột. Điển hình là trạng thái giảm lưu lượng tuần hoàn toàn thân làm các mạch máu nuôi ruột tăng co thắt để bảo đảm sự tưới máu cho các cơ quan quan trọng hơn. Ngoài trạng thái giảm lưu lượng tuần hoàn toàn thân, một vài loại thuốc (thí dụ như digitalis) cũng có tác động gây co thắt mạch máu nuôi ruột.

Một điều cần chú ý là mức độ co thắt của động mạch mạc treo tràng dưới không đáng kể so với mức độ co thắt của động mạch mạc treo tràng trên. Có tác giả kết luận rằng động mạch mạc treo tràng dưới “trơ” với các kích thích gây co mạch. Vì vậy, khi có sự co thắt các mạch máu nuôi ruột, áp lực trong động mạch mạc treo tràng trên sẽ cao hơn áp lực trong động mạch mạc treo tràng dưới. Hậu quả là máu bị “hút” từ động mạch mạc treo tràng trên sang động mạch mạc treo tràng dưới, làm gia tăng mức độ thiếu máu của đọan ruột được nuôi dưỡng bởi động mạch mạc treo tràng trên (ruột non và đại tràng phải).

Mặc dù về mặt sinh lý bệnh nguyên nhân dẫn đến thiếu máu đại tràng nằm ở một trong hai nhóm (tắc nghẽn và không tắc nghẽn), ở phần lớn các bệnh nhân viêm đại tràng do thiếu máu các thầy thuốc không tìm được nguyên nhân.

Nếu như chứng viêm đại tràng do thiếu máu hiếm gặp, chứng viêm manh tràng biệt lập do thiếu máu lại càng hiếm gặp hơn.

Có nhiều giả thiết chứng minh rằng manh tràng dễ bị tổn thương trong các trạng thái giảm tưới máu hơn các đoạn đại tràng khác. Giả thiết thuyết phục nhất có liên quan đến đặc điểm giải phẫu “đặc thù” của động mạch manh tràng.

Có hai nhánh động mạch đến cung cấp máu cho manh tràng: động mạch manh tràng trước và động mạch manh tràng sau. Có ba hình thái giải phẫu về nguyên ủy của hai nhánh động mạch của manh tràng: hình thái 1: hai nhánh động mạch này có thể cùng xuất phát từ nhánh đại tràng hoặc nhánh hồi tràng của động mạch hồi-đại tràng (nhánh tận của động mạch mạc treo tràng trên); hình thái 2: mỗi nhánh (manh tràng trước hay sau) xuất phát từ một trong hai nhánh (đại tràng hoặc hồi tràng); hình thái 3: hai nhánh xuất phát từ vòng cung động mạch nối nhánh đại tràng và nhánh hồi tràng. Trong ba hình thái giải phẫu, hình thái thứ ba đảm bảo sự tưới máu cho manh tràng đầy đủ nhất.

Nếu hai nhánh động mạch nuôi manh tràng xuất phát từ vòng cung động mạch nối nhánh đại tràng và nhánh hồi tràng, nguy cơ manh tràng bị thiếu máu là thấp nhất.

Nếu hai nhánh động mạch manh tràng xuất phát từ nhánh đại tràng hay nhánh hồi tràng, manh tràng có nguy cơ bị thiếu máu cao hơn.

Một giả thiết khác giải thích tại sao manh tràng dễ bị tổn thương do thiếu máu là giả thiết về động mạch thẳng (vasa recta) của ruột. Động mạch thằng của ruột là nhánh động mạch cuối cùng xuất phát từ cung mạch của mạc treo. Trong các động mạch thẳng của ruột, động mạch manh tràng là dài nhất, vì thế hiệu suất tưới máu của chúng là thấp nhất.

Tùy thuộc vào mức độ và diễn tiến của sự giảm tưới máu đến manh tràng nói riêng và đến đại tràng nói chung mà bệnh cảnh của bệnh nhân có thể diển tiến cấp tính, bán cấp hay mãn tính. Các triệu chứng của thiếu máu đại tràng có thể bao gồm: đau bụng quặn, tiêu phân lỏng. Khi hiện tượng hoại tử xảy ra, bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng toàn thân, tiêu máu (hoại tử niêm mạc) hay biểu hiện viêm phúc mạc (hoại từ xuyên thành).

Viêm manh tràng (hoại tử) do thiếu máu cần được chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý sau đây (viêm ruột thừa cấp hay áp-xe ruột thừa, K manh tràng, u a-míp manh tràng  (ameboma), viêm bờm mỡ manh tràng, viêm túi thừa manh tràng, lao hồi-manh tràng…

Để chẩn đoán xác định viêm (hoại từ) manh tràng do thiếu máu, tùy vào việc nhận định thành manh tràng đã hoại tử hay chưa mà các phương tiện chẩn đoán sau đây có thể được chỉ định: nội soi đại tràng, siêu âm, CT scan.

Nội soi đại tràng là phương tiện chẩn đoán có độ chính xác 100%. Tuy nhiên khi nghi ngờ có hoại tử thành manh tràng (hay đại tràng) thì nội soi là chống chỉ định. Siêu âm và CT, thay vào đó, có thể được chỉ định. Hai dấu hiệu điển hình của viêm manh tràng (hoại tử) do thiếu máu là dày thành manh tràng và giảm tưới máu manh tràng. Tuy nhiên, không phải lúc nào hai dấu hiệu này cũng xuất hiện. Hình ảnh trên siêu âm và CT scan của viêm (hoại từ) manh tràng có thể nhầm lẫn với hình ảnh của áp-xe ruột thừa, u manh tràng, lồng hồi manh tràng….

Nếu tổn thương chưa hoại tử, bệnh nhân được điều trị nội khoa với nhịn ăn, truyền dịch và kháng sinh. Khi manh tràng đã hoại tử, phẫu thuật là chỉ định bắt buộc. Phương pháp phẫu thuật được chọn lựa thường là cắt manh tràng hay  cắt đại tràng phải. Cắt bán phần manh tràng là quan điểm riêng lẽ. Năm 2006, Perko đã phẫu thuật cắt bán phần manh tràng qua nội soi thành công cho một bệnh nhân bị hoại tử một phần manh tràng.

Dự hậu của bệnh nhân viêm (hoại tử) manh tràng tốt hơn dự hậu của bệnh nhân viêm (hoại tử) đại tràng. Năm 2000, trong bài đăng trên tạp chí Diseases of Colon and Rectum, Schule công bố 5 bệnh nhân viêm hoại tử manh tràng. Tất cả đều không được chẩn đoán trước mổ. Cả năm bệnh nhân được cắt đại tràng phải. Sau mổ, 1 bệnh nhân tử vong.
Nói tóm lại, viêm (hoại tử) manh tràng là một chứng bệnh hiếm gặp.  Chẩn đoán có thể dựa vào nội soi, siêu âm hay CT scan. Tuy nhiên, phần lớn các trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán trong lúc phẫu thuật.

►Xem thêm: Phẫu Thuật Điều Trị Chảy Máu Ruột Non Do U

 

Nguồn tham khảo

Bslehung

Quan tâm  
4

Bài viết liên quan

Ý kiến bạn đọc

Diacerhein được chỉ định điều trị đường uống với các bệnh thoái hóa khớp, viêm xương khớp.
Viêm Não Và Viêm Màng Não Có Phải Là Một Bệnh?
Viêm não và viêm màng não có triệu chứng ban đầu khá giống với các bệnh khác, bệnh được chẩn đoán xác định nhờ các xét nghiệm. Và bạn nên nhớ rằng viêm não và viêm màng não là hai bệnh khác nhau chứ không phải là một...
Vitamin D Có Thực Sự Thần Hiệu Như Người Ta Vẫn Tưởng?
Vitamin D có thực sự tốt như người ta vẫn tưởng? hay chỉ là những lời đồn thổi vô căn cứ nhằm quảng bá cho một thương hiệu thực phẩm chức năng nào đó? Bài viết này sẽ giúp bạn hiểu rõ.
Công Nghệ Nano, Sự Kết Hợp Tuyệt Vời Giữa Y Học Cổ Truyền Và Y Học Hiện Đại
Công nghệ Nano đang làm mưa làm gió trên thị trường thuốc tại việt nam nói riêng và thế giới nói chung. Vậy đó là gì mà đặc biệt quá vậy? Có thật sự công hiệu trong điều trị bệnh hay không? Mời cả nhà theo...
Triiodothyronine
Triiodothyronine, hay còn được gọi là T3, là một hormone tuyến giáp. Nó ảnh hưởng đến hầu như mọi quá trình sinh lý trong cơ thể, bao gồm sinh trưởng và phát triển, sự trao đổi chất, nhiệt độ cơ thể và nhịp tim.
Rượu Kế
Rượu Kế hay còn gọi là Tửu Kế, Cồn Kế, là dụng cụ được dùng để xác định độ rượu, độ chìm của Rượu Kế trong dung dịch càng nhiều thì rượu càng nặng.
Estreva - Điều Chỉnh Thiếu Estrogen Trong Suy Chức Năng Buồng Trứng
Estreva dùng điều chỉnh thiếu estrogen trong suy chức năng buồng trứng nguyên phát hay thứ phát, do tự nhiên hay nhân tạo: rối loạn vận mạch (cơn bừng vận mạch), rối loạn dinh dưỡng đường tiết niệu sinh dục (teo âm hộ-âm đạo, giao...
Hệ Renin-Angiotensin
Hệ renin-angiotensin (viết tắt tiếng Anh là RAS) hay còn gọi là Hệ renin-angiotensin-aldosterone (viết tắt tiếng Anh là RAAS) là một hệ thống các hormon làm nhiệm vụ điều hòa cân bằng huyết áp và (dịch ngoại bào) trong cơ thể người.
Bí Ẩn Xác Ướp Không Đầu Đã Được Giải Mã
Trong một ngôi mộ cổ ở Ai Cập, các nhà khảo cổ đã tìm thấy một cái đầu và một thân hình mất tứ chi. Trong hơn 100 năm qua, người ta đã tranh luận rất nhiều về xác ướp không đầu này nhưng vẫn chưa ngã ngũ ra là cái đầu ấy...