Thứ bảy, 17/11/2018 11:54 AM

Phẫu Thuật Điều Trị Chảy Máu Ruột Non Do U

Thứ tư, 04/07/2018 10:10 AM

Chảy máu ruột non hiếm gặp (chiếm khoảng 5% các trường hợp chảy máu đường tiêu hóa) nhưng là một “thách thức lớn” đối với các nhà lâm sàng ở cả khía cạnh chẩn đoán lẫn điều trị. Bài viết này được Bs Hùng biên soạn sẽ giúp bạn hiểu hơn về phương pháp phẫu thuật điều trị chảy máu ruột non do u. Mời cả nhà tham khảo.

Phẫu Thuật Điều Trị Chảy Máu Ruột Non Do U
Phẫu Thuật Điều Trị Chảy Máu Ruột Non Do U

Bệnh nhân nữ, 42 tuổi, khỏe mạnh, nhập viện vì tiêu phân đen. Tình trạng khi nhập viện: bệnh nhân tỉnh táo tiếp xúc tốt, da niêm hồng nhạt, sinh hiệu ổn định. Bụng xẹp, mềm, không vùng đau khu trú, không sờ đụng u bướu. Gan lách không to, không có các tĩnh mạch bàng hệ trên thành bụng. Về tiền căn, bệnh nhân khai không mắc các bệnh lý nội khoa gì khác. Bệnh nhân vẫn ăn uống bình thường và không bị sụt cân trong thời gian gần đây.

Kết quả xét nghiệm huyết học khi mới nhập viện: Hb 9,6 gm/dL, HCT 30%. Kết quả siêu âm bụng: không ghi nhận bất thường.

Sau khi nhập viện, bệnh nhân vẫn đi tiêu phân đen nhiều lần trong ngày. Bệnh nhân được nội soi dạ dày-tá tràng và sau đó là đại tràng nhưng kết quả nội soi cho thấy không có sang thương gây chảy máu ở thực quản, dạ dày và tá tràng (D1-D2) cũng như ở đại tràng.

Sau một ngày nhập viện, chỉ số về huyết học của bệnh nhân giảm nhanh: HCT còn 22%, Hb còn 6,8 gm/L. Bệnh nhân được truyền máu. Sau khi truyền máu, HCT lên 27% nhưng sau đó tụt xuống còn 22, rồi 19%. Bệnh nhân được chỉ định mổ cấp cứu với chẩn đoán chảy máu ruột non.

Phẫu Thuật Điều Trị Chảy Máu Ruột Non Do U

Sau khi mở bụng, phẫu thuật viên ghi nhận có máu ở hồi tràng và đại tràng. Thám sát dạ dày trở xuống ghi nhận có khối u ở hỗng tràng góc Treitz kích thước 3×5 cm. Thám sát tiếp tục đến trực tràng không có sang thương nào khác.

Phẫu Thuật Điều Trị Chảy Máu Ruột Non Do U

Hỗng tràng ngay dưới góc Treitz được mở dọc để xác định nguyên nhân gây chảy máu có phải là từ khối u ngay gócTreitz này không.

Phẫu Thuật Điều Trị Chảy Máu Ruột Non Do U

Sau khi mở hỗng tràng, nguyên nhân gây chảy máu đã được xác định: đó là một khối u bên dưới lớp niêm mạc gây loét niêm mạc. Vẫn còn quan sát thấy máu chảy rỉ rã từ chỗ niêm mạc bị loét.

Phẫu Thuật Điều Trị Chảy Máu Ruột Non Do U

Khối u di động khá để dàng. Không có hạch ở mạc treo ruột lân cận.

Phẫu Thuật Điều Trị Chảy Máu Ruột Non Do U

Do khối u nằm ở vị trí giải phẫu khá phức tạp, và xác định bản chất khối u là lành tính, ê-kíp phẫu thuật quyết định lóc khối u để cầm máu. Góc Treitz được hạ xuống để “nắn thẳng” hỗng tràng.

Phẫu Thuật Điều Trị Chảy Máu Ruột Non Do U

Tách lớp niêm mạc ra khỏi khối u…

Phẫu Thuật Điều Trị Chảy Máu Ruột Non Do U

Dùng ngón tay “lóc” khối u ra khỏi cấu trúc chung quanh.

Phẫu Thuật Điều Trị Chảy Máu Ruột Non Do U

Khối u có giới hạn rất rõ ràng

Phẫu Thuật Điều Trị Chảy Máu Ruột Non Do U

Khối u đã được lấy ra nguyên vẹn. Chỗ loét niêm mạc trên bề mặt là nguyên nhân gây chảy máu.

Phẫu Thuật Điều Trị Chảy Máu Ruột Non Do U

Sau khi khối u đã được “lóc”, lớp niêm mạc còn lại bị khiếm khuyết và chảy máu rỉ rã.

Phẫu Thuật Điều Trị Chảy Máu Ruột Non Do U

Do vị trí nằm ngay “khúc cua” 90 độ nên việc khâu niêm mạc chỉ được thực hiện sau khi đặt một thông làm nòng đưa lên khung tá tràng để tránh khâu nhầm mặt trước vào mặt sau của thành ruột.

Phẫu Thuật Điều Trị Chảy Máu Ruột Non Do U

Sau khi hoàn tất các mủi khâu, ống dẫn lưu làm nòng sẽ được rút bỏ.

Phẫu Thuật Điều Trị Chảy Máu Ruột Non Do U

Và đường rạch mở hỗng tràng được đóng lại bằng hai lớp mủi khâu: lớp trong khâu liên tục với Vicryl 3-0, lớp ngoài mủi rời với PDS 4-0.

Diễn tiến sau mổ ổn định. Hôm nay là ngày hậu phẫu thứ 7, bệnh nhân đã ăn uống bình thường và tiêu phân vàng. Các chỉ số về máu (Hb, HCT) đã cải thiện. Vết mổ lành tốt. Bụng xẹp mềm.  Chúng tôi đang chờ kết quả giải phẫu bệnh nhưng chúng tôi đoán đây là một bướu trung mô (mesenchymal tumor), có thể là u cơ trơn (leiomyoma) hay u mô đệm (GIST), của hỗng tràng.

Bàn luận:

Chảy máu ruột non hiếm gặp (chiếm khoảng 5% các trường hợp chảy máu đường tiêu hóa) nhưng là một “thách thức lớn” đối với các nhà lâm sàng ở cả khía cạnh chẩn đoán lẫn điều trị. Lý do của “sự thách thức” này là khả năng khó tiếp cận qua nội soi, trong khi các phương tiện chẩn đoán hình ảnh không nội soi khác có giá trị chẩn đoán (và định vị) sang thương còn hạn chế, đặc biệt là khi sang thương gây chảy máu rỉ rã hay tiềm ẩn.

Nguyên nhân gây chảy máu ruột non phổ biến nhất là chứng dãn mạch máu (vascular estasia, tên gọi khác: angiodysplasia, arteriovenous malformation). Chứng dãn mạch máu này là biểu hiện của nhiều bệnh lý, trong đó có thể kể đến: suy thận, chứng xơ cứng bì (scleroderma), hội chứng CREST, các bệnh lý collagen, bệnh von Willebrand, tổn thương ruột do chiếu xạ…. Các sang thương mạch máu khác có thể gây chảy máu nhưng có tần xuất xảy ra rất thấp bao gồm: sang thương Dieulafoy của ruột non, dãn tĩnh mạch (varices) trong tăng áp tĩnh mạch cửa, dò động mạch chủ tá tràng…

Chảy máu túi thừa ruột non (trong đó có túi thừa Meckel) và chảy máu từ các sang thương loét niêm mạc ruột cũng là các nguyên nhân gây chảy máu ruột non quan trọng.

Nếu như ở những bệnh nhân lớn hơn 50 tuổi, chứng dãn mạch máu là nguyên nhân phổ biến nhất thì u ruột non lại là nguyên nhân gây chảy máu phổ biến nhất ở những bệnh nhân có độ tuổi nhỏ hơn 40.

Tất cả các khối u ruột non, bất kể xuất phát từ niêm mạc (u tuyến) hay từ thành ruột (u trung mô), bất kể u lành hay ác,  đều có thể gây chảy máu. U ruột non lành tính gây chảy máu phổ biến phổ  biến nhất là leiomyoma. U ruột non ác tính gây chảy máu phổ biến phổ  biến nhất là adenocarcinoma. Nguyên nhân gây chảy máu của các khối u ruột là do khối u xâm lấn, hoại tử, hay gây loét lớp niêm mạc trên bề mật.

Chẩn đoán u ruột non chảy máu nói riêng và các sang thương gây chảy máu khác của ruột non nói chung hầu như không thể dựa vào lâm sàng. Trước một bệnh nhân chảy máu đường tiêu hóa, chỉ định trước tiên bao giờ cũng là nội soi đường tiêu hóa trên và/hoặc nội soi đường tiêu hóa dưới. Chỉ sau khi hai phương tiện nội soi nói trên không tìm ra được nguồn gốc chảy máu, nguồn chảy máu nằm ở ruột non mới có thể được nghĩ đến. Tùy vào mức độ chảy máu, máu đang chảy hay đã ngưng chảy, trang thiết bị sẵn có của cơ sở y tế mà các phương tiện chẩn đoán hình ảnh sau có thể được chỉ định: chụp x-quang động mạch, xạ hình với Tc 99m, CT enterography, nội soi ruột non trong lúc mổ, x-quang ruột non thường quy (small bowel follow-through), x-quang phân tích ruột non (enterolysis), siêu âm tổng quát hay CT scan thường quy…

Trong thập niên gần đây, sự xuất hiện của phương tiện nội soi toàn bộ ruột non đã mở ra một kỷ nguyên mới trong chẩn đoán các sang thương ruột non nói chung và các sang thương ruột non gây chảy máu nói riêng. Các tổn thương của ruột non, trong đó có tổn thương gây chảy máu, một thời từng được xem như “hộp đen” đối với các nhà lâm sàng, giờ đây đã được “giải mã”.

Các phương tiện nội soi ruột non có thể kể ra sau đây: nội soi một bóng và hai bóng (SBE, DBE-single baloon và double baloon enteroscopy), nội soi viên nang (CE-capsule endoscopy). Giá trị của các phương tiện nội soi nói trên thay đổi tùy thuộc vào loại sang thương, tính chất và mức độ chảy máu. Thí dụ giá trị chẩn đoán nguồn chảy máu của CE có thể cao đến 90% nếu như máu đang chảy chủ động hoặc thấp đến 6% trong trường hợp máu đã ngưng chảy. Tuy nhiên , nội soi ruột non (SBE hay DBE) có một ưu điểm mà các phương tiện chẩn đoán khác không có, đó là định vị (tattooing) chính xác vị trí khối u và can thiệp đúng nghĩa (đốt hay thắt các sang thương gây chảy máu). Đối với các sang thương dãn mạch, đây là phương tiện cầm máu duy nhất và có tính chất triệt căn.

Tùy vào cơ sở vật chất và trang thiết bị sẵn có của cơ sở y tế mà các thầy thuốc có thể có những chọn lựa khác nhau trong việc chẩn đoán và điều trị một bệnh nhân chảy máu ruột non. Nếu như chẩn đoán nguyên nhân chảy máu đường tiêu hóa trên chỉ cần một phương tiện chẩn đoán (nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng), chẩn đoán nguyên nhân gây chảy máu đại tràng cần 2-3 phương tiện chẩn đoán, thì chẩn đoán chảy máu đường tiêu hóa “giữa” (chảy máu ruột non) có thể cần đến sự kết hợp của 4 phương tiện chẩn đoán hay nhiều hơn. Tuy nhiên, điền này không có nghỉa là nếu chỉ có hai phương tiện nội soi tiêu hóa “kinh điển”, các thầy thuốc sẽ “bó tay”. Nội soi bụng chẩn đoán hay mở bụng thám sát (kết hợp hay không với nội soi trong lúc mổ) có thể là một lựa chọn cuối cùng. Trong các nguyên nhân chảy máu ruột non, u ruột non làm cho việc lựa chọn “mở bụng thám sát” trở nên “đúng đắn một cách tuyệt vời”, ngược lại sang thương dãn mạch gây chảy máu làm cho việc lựa chọn này “trở nên vô nghĩa”. Vì vậy, chỉ định mở bụng thám sát tốt nhất là khi người thấy thuốc nghĩ nhiều đến nguyên nhân gây chảy máu là từ u ruột. Chảy máu từ u ruột thường diễn tiến cấp tính hay bán cấp và xảy ra ở bệnh nhân dưới 40 tuổi. Ngược lại, sang thương dãn mạch máu thường xảy ra ở những bệnh nhân lớn tuổi (trên 50). Ngoài tuổi tác, các dữ kiện sau đây có thể giúp gợi ý sang thương dãn mạch là: suy thận, có những sang thương tương tự ở dạ dày…Những dữ kiện gợi ý chảy máu từ sang thương dãn mạch nên được xem là “tiêu chuẩn loại trừ” cho chỉ định phẫu thuật thám sát.

Nói tóm lại, chảy máu từ ruột non hiện nay vẫn còn là “một thách thức” lớn đối với các nhà lâm sàng. Các dữ kiện lâm sàng thường không giúp ích nhiều trong việc chẩn đoán và điều trị các nguyên nhân gây chảy máu từ ruột non. Để có thể chẩn đoán và điều trị chảy máu ruột non, tiêu chuẩn tối thiểu là phải có hai phương tiện nội soi tiêu hóa “thường quy”. Tùy vào trang thiết bị của cơ sở y tế, một hay nhiều phương tiện chẩn đoán khác có thể được chỉ định. Trên hết, khả năng phán đoán và kinh nghiệm của người thầy thuốc đóng vai trò quan trọng trong việc đạt đến mục đích cầm máu và điều trị nguyên nhân.

►Xem thêm: Khâu Vùi Một Đoạn Đại Tràng Mất Thanh Mạc

 

Nguồn tham khảo

Bslehung

Quan tâm  
3

Bài viết liên quan

Ý kiến bạn đọc

Diacerhein được chỉ định điều trị đường uống với các bệnh thoái hóa khớp, viêm xương khớp.
Viêm Não Và Viêm Màng Não Có Phải Là Một Bệnh?
Viêm não và viêm màng não có triệu chứng ban đầu khá giống với các bệnh khác, bệnh được chẩn đoán xác định nhờ các xét nghiệm. Và bạn nên nhớ rằng viêm não và viêm màng não là hai bệnh khác nhau chứ không phải là một...
Vitamin D Có Thực Sự Thần Hiệu Như Người Ta Vẫn Tưởng?
Vitamin D có thực sự tốt như người ta vẫn tưởng? hay chỉ là những lời đồn thổi vô căn cứ nhằm quảng bá cho một thương hiệu thực phẩm chức năng nào đó? Bài viết này sẽ giúp bạn hiểu rõ.
Công Nghệ Nano, Sự Kết Hợp Tuyệt Vời Giữa Y Học Cổ Truyền Và Y Học Hiện Đại
Công nghệ Nano đang làm mưa làm gió trên thị trường thuốc tại việt nam nói riêng và thế giới nói chung. Vậy đó là gì mà đặc biệt quá vậy? Có thật sự công hiệu trong điều trị bệnh hay không? Mời cả nhà theo...
Triiodothyronine
Triiodothyronine, hay còn được gọi là T3, là một hormone tuyến giáp. Nó ảnh hưởng đến hầu như mọi quá trình sinh lý trong cơ thể, bao gồm sinh trưởng và phát triển, sự trao đổi chất, nhiệt độ cơ thể và nhịp tim.
Rượu Kế
Rượu Kế hay còn gọi là Tửu Kế, Cồn Kế, là dụng cụ được dùng để xác định độ rượu, độ chìm của Rượu Kế trong dung dịch càng nhiều thì rượu càng nặng.
Estreva - Điều Chỉnh Thiếu Estrogen Trong Suy Chức Năng Buồng Trứng
Estreva dùng điều chỉnh thiếu estrogen trong suy chức năng buồng trứng nguyên phát hay thứ phát, do tự nhiên hay nhân tạo: rối loạn vận mạch (cơn bừng vận mạch), rối loạn dinh dưỡng đường tiết niệu sinh dục (teo âm hộ-âm đạo, giao...
Hệ Renin-Angiotensin
Hệ renin-angiotensin (viết tắt tiếng Anh là RAS) hay còn gọi là Hệ renin-angiotensin-aldosterone (viết tắt tiếng Anh là RAAS) là một hệ thống các hormon làm nhiệm vụ điều hòa cân bằng huyết áp và (dịch ngoại bào) trong cơ thể người.
Bí Ẩn Xác Ướp Không Đầu Đã Được Giải Mã
Trong một ngôi mộ cổ ở Ai Cập, các nhà khảo cổ đã tìm thấy một cái đầu và một thân hình mất tứ chi. Trong hơn 100 năm qua, người ta đã tranh luận rất nhiều về xác ướp không đầu này nhưng vẫn chưa ngã ngũ ra là cái đầu ấy...